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智慧服务“健康中国” 中国太保全面参与多层次
发布日期:2020-06-23 06:00

  的不断提高,健康需求日益成为新风口,但与此同时,医疗资源不均等、就医成本居高不下等仍是制约中国健康事业发展的重要因素。

  中国太保旗下寿险全面参与多层次医疗保障体系建设,通过“保险+科技”的深度结合,形成“大病+基本医疗经办+医保补充业务+长期护理保险”的完整产品保障链条,创造出“武进模式”、“浙江衢州新农合医疗模式”等社商合作模式,努力提高人民健康保障水平和健康服务水平,为“健康中国”战略的落地实施提供破题新思路。

  在浙江,寿险积极探索保险业务和健康管理协同发展,成为中国太保在助力“健康中国”战略落地,实现保险保障、服务社会、服务民生和服务健康过程中的一个缩影。

  在富阳地区,寿险浙江分公司从大病保险入手,以专业化服务和精细化管理为手段,在探索大病补充医疗保险及第三方服务模式上取得成效。

  大源的老李对此深有体会。他的儿子小伟在大学快毕业时不幸罹患恶性肿瘤,巨额的医药费不仅耗光了家中所有积蓄,还使得老李债台高筑,几年间已向亲友借款近100万元,“即使是最要好的亲友,自己也都不好意思再开口了。”老李说。

  然而,随着医保体系在“基本医疗保险”外,加入“重大疾病补充医疗保险”的政策实施,事情发生了转机。也就是说,小伟在治疗过程中,超出基本医疗的部分还可以再享受补助。据了解,当年,小李共发生符合医保报销范围的有122万元,除了基本医保报销17.7万元外,大病补充医保报销了84.5万元,再加上政府8万元的医疗救助,总补助达到110.2万元,接过理赔支票时,老李终于露出了久违的笑脸。

  不仅是惠及个体,区政保合作工作也是解决医保“最后一公里”发展难题的有效探索。

  财经网金融了解到,根据富阳区重大疾病补充医疗保险制的要求,寿险浙江杭州中支通过“驻点服务、调查服务、药店监管服务”三项服务内容,利用保险公司的业务优势,提高医保经办管理水平,规范医保定点单位的服务行为,为医保管理拾遗补缺,强化对医保基金使用的监管,提高医保基金的使用效益。同时,建立具有医学、法学等专业背景的医院驻点服务、调查服务和药店监管三支专业化30人的团队,并建立中间数据业务平台,实现双方业务数据的共享交换,有针对性地开发了综合调查系统、医保定点药店监控分析系统、医疗费用审核系统,为经办服务的开展提供了有序、高效的系统保障。

  在兜底社会责任、推动医保经办协同发展之余,中国太保寿险浙江分公司也关注到养老服务,努力实现老有所养,老有“善”养。2017年1月1日,浙江省率先开展对长护险制度的探索布局,中国太保寿险紧抓机遇,积极参与嘉善县长期护理保险项目。在这个过程中,通过智慧服务赋能保险主业,推动长期护理保险项目的有效开展。其中,中国太保寿险浙江嘉兴中支协助政府建立了嘉善县长期护理保险业务管理中心和长护险经办服务系统,服务全县45万参保人。完成评估4306人,符合4-6级失能标准的3744人,享受长护险待遇的2184人,累计发放补助资金2386万元;配合政府建立健全“三聚焦”制度体系,依托“颐养云”智慧养老平台,设立长护险质量管理系统,实时监督服务情况。

  随着项目深入推进,嘉兴中支大力推进养老机构改扩建和公建民营。目前,全县154个照料中心划分为18个片区,由11家养老社会组织承接运营,共有护理员231名,重点开展长护险护理服务、居家养老服务补贴对象护理服务、空巢老人关爱等工作。全县共有定点护理服务机构23家,其中医疗机构1家、养老机构11家、居家上门社会组织11家。

  截至2019年底,中国太保寿险在浙江省范围内参与的政府合作项目达38个,累计覆盖41个县市区,覆盖人群近3000万,理赔人次240万。其中,全省基本医保业务8个,服务参保人数429万;大病项目5个,覆盖35个县(市、区),服务参保人数2292万;长期护理保险项目4个,服务参保人数119万,其他各类政保项目21个,服务参保人数1460万。

  中国太保寿险常州分公司近年来在社保商保协同领域深耕厚植,推动社商合作内容、广度和深度的不断拓展。其中,在长期护理保险项目实践中形成的“武进模式”成为业内学习的表率。

  2018年12月,中国太保寿险常州分公司成功中标武进区长期护理保险项目,经过2019年一年的试点,已逐步形成了长护险武进模式。

  据悉,为确保长期护理保险服务在失能人员身上有效落实,一方面,分公司组织高资质护理人员队伍进行护理技能巡回培训,截至目前,护理技能巡回培训已开展了40余场,得到失能人员亲属的一致好评;另一方面,多次走访困难家庭,送上“太保温度”。

  “国家待遇是对我们越来越好,如果我能帮助别人我也会尽我所能去帮助别人,让我们将爱心传递。” 享受到长护保险带来的惠民政策待遇的包晓棠(化名)如是说。

  财经网金融了解到,包晓棠的丈夫因摔伤导致中枢神经损坏,颈椎滑脱,气管切开,肩部以下完全没有直觉,不得动弹,每天需要吸痰七八次。卧病在床4年间,均由妻子一人照料。了解情况后,武进区长护险项目组对包晓棠进行长期结对帮扶,定期提供上门护理指导或直接进行护理服务。同时,依据亲情居家护理政策,按40元/日的标准,每月支付给包晓棠护理服务费1200元,有效减轻了他们的家庭负担。

  随着试点工作的逐步深化,中国太保寿险常州分公司围绕政府及消费者需求,持续为失能人员及其家庭传递有温度、有智慧、有责任的太保服务。目前,其已着手组建长护志愿者服务队,对全区享受长期护理保险待遇的家庭困难人员提供必要的爱心志愿服务。

  此外,自中国太保寿险常州分公司承保武进区大病保险以来,大病保险和医疗救助也不断形成合力,共筑防范因病致贫防火墙。武进区城乡医疗救助待遇近年来稳步提升,例如困难人群门诊及住院医疗救助比例由70%提高至80%,住院医疗救助金额的上限由50000元提高至1250000元(连续参保满五年则提高至150000元)等。在城乡医疗救助待遇不断提高的同时,武进区大病保险政策也在持续优化和完善。

  与此同时,围绕“智能化、精细化、高效化”,中国太保寿险常州分公司推动于武进区医保智能审核系统项目建设。据了解,该项目已成为全国建设速度最快、科学控费效果最明显的系统之一。

  根据介绍,该系统涵盖事前、事中、事后的诊疗全过程,管理对象包括参保人、医师、医院、社区(村)卫生室和药店。针对医保政策、用药诊疗合理性等方面的异常数据做出事前违规提醒,对于具有明确特征的违规行为在费用结算中给予事中控制,并交由医保经办机构跟踪管理采取措施。截至2019年底,该系统对医疗(药)机构事前提醒620.68万次,涉及医疗诊疗服务和药品金额3.65亿元,医务人员遵从率达92.8%。

  武进人民医院内分泌科主任医师江敏表示,该智审系统有效遏制了大处方、重复处方、过度检查等不良倾向,提升了医药机构内部管理,减少了病人诊疗费用,也帮助医生规避了违反医保政策的潜在风险,让医生能更多地回归专业。自全面上线至去年底,通过该系统直接防范了不合理支出3.15亿元,追回违规医保费用1075.28万元。

  值得一提的是,通过承办大病保险逐步形成社商合作平台,常州分公司与武进区人社局、医保局在智能审核系统、先行支付追偿、大数据研究等项目中开展深度合作,创新发展,致力于服务民生。形成了特有的常州模式,成为社商合作的典范。

  事实上,在大病保险与长期护理保险项目之外,科技赋能保险主业仍是创新服务举措的重要方面。

  在衢州,自2011年来,中国太保寿险浙江分公司以龙游县、常山县为政府合作试点,推出“浙江衢州新农合医疗模式”创新项目;2016年,中国太保寿险衢州中支建立了以大病保险为中心支撑,基本医疗等各类型项目为枝叶的“1+N”联动运作模式。服务覆盖参保人数230万,直接服务参保人数累计30万人次,发现违规案件10438件次,涉及异常费用7164万元,其中依托太保寿险全国协查调查体系识破虚假发票单起涉案金额高达146325.32元。

  此外,2014年起上线的衢州市远程会诊项目累计会诊病人超过1.1万人次,中国太保寿险常州分公司在衢州承接的远程会诊服务在新冠肺炎疫情期间,更是化身为“抗疫利器”,为当地抗击疫情贡献了太保力量。以常山地区远程会诊工作为例,在农历新年大年三十和初二就通过远程会诊平台,利用省级权威专家资源,迅速确诊了2例新冠肺炎病人,为全市抗击疫情提供最及时有效的服务保障。

  在此次新冠疫情防疫中,中国太保寿险浙江分公司还积极组建战‘疫’先锋政保青年突击队,用专业技术和青春活力为社会防疫工作贡献力量。同时还向全省奋战在一线万名抗疫工作者免费赠送综合防疫保障,全力支持一线年底,中国太保寿险浙江分公司与衢州市政府各级合作项目共12个,为衢州市政府配备各级专业服务人员超过120人,服务人群超过230万,涵盖了大病保险、远程会诊、待遇审核、工伤经办等十余种服务。其中一站式结算服务是中国太保寿险的全国政府示范性项目,在服务社会、服务民生、服务健康方面效益显著。

  科技赋能是金融发展的重要引擎。中国太保寿险方面表示,未来,将在中国太保集团转型2.0战略引领下,步履坚定地深化科技赋能,持续探索科技在各类政府合作业务中的应用,助力政府提高医保治理标准化和智能化。

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